Conforme definição do Conselho Federal de Medicina, o Prontuário Médico é consolidado como o conjunto de documentos relativos à assistência prestada ao paciente, mantidos sob a guarda e conservação do estabelecimento que o assiste, o qual deve conter, obrigatoriamente:
1. Identificação completa do paciente;
2. Todos os dados clínicos necessários, com data, hora, assinatura e registro do médico no respectivo Conselho Regional de Medicina;
3. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
4. Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação dos procedimentos e identificação dos profissionais que o realizaram, com assinatura eletrônica quando elaborados em meio digital;
5. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente e a identificação de todos os profissionais prestadores do atendimento, com assinatura e registro do órgão de classe;
6. Em casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
O Prontuário Médico possui caráter legal, sigiloso e científico, possibilitando a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao paciente, devendo ser mantido sob a guarda da instituição pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro. Decorrido o prazo de 20 (vinte) anos, os Prontuários Médicos poderão ser descartados.
Fonte: Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM nº. 1.638/2002 e n.º 1.821/2007.
